Receber a indicação para uma cirurgia já é, por si só, um momento que gera apreensão. Além da preocupação com a saúde, surge rapidamente a dúvida: meu plano de saúde cobre tudo? E aqueles custos adicionais da cirurgia que parecem “extras”, quem paga por eles?
Muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com cobranças inesperadas antes, durante ou depois de um procedimento cirúrgico. São honorários médicos diferenciados, materiais específicos não previstos, taxas hospitalares “extras”, entre outras surpresas desagradáveis. Essa situação causa angústia e, muitas vezes, leva o consumidor a arcar com despesas que, legalmente, deveriam ser cobertas pela operadora.
Este artigo foi elaborado para esclarecer essa questão crucial, detalhando o que a lei e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam sobre a cobertura do plano de saúde para cirurgias e, principalmente, sobre os temidos custos adicionais. Nosso objetivo é fornecer a você, beneficiário, o conhecimento necessário para defender seus direitos e evitar cobranças indevidas.
A Obrigação Fundamental do Plano de Saúde: Cobertura Integral do Procedimento Necessário
Em essência, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as normas da ANS estabelecem que os planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos médicos e hospitalares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Uma vez que a cirurgia indicada pelo médico é considerada necessária para o tratamento de uma doença e está listada no Rol (ou possui cobertura obrigatória por equiparação), o plano de saúde tem o dever de cobrir integralmente o procedimento.
Essa cobertura integral não se limita apenas ao “ato cirúrgico” em si. Ela abrange todos os elementos essenciais para a realização da cirurgia e para a recuperação do paciente, dentro da rede credenciada ou referenciada do plano.
Quais São os Custos que Geram Mais Conflito?
As despesas que costumam gerar os maiores questionamentos e negativas por parte dos planos de saúde, caracterizando os chamados custos adicionais da cirurgia, incluem:
- Honorários Médicos da Equipe Cirúrgica: Embora o plano de saúde cubra os honorários do cirurgião principal e sua equipe, é comum que alguns médicos credenciados cobrem valores adicionais ou “taxas de disponibilidade” diretamente do paciente, alegando que o valor pago pelo plano é insuficiente. Essa prática, na maioria das vezes, é abusiva. O contrato do plano de saúde é com a operadora, que se compromete a remunerar os profissionais credenciados. O beneficiário não deve ser cobrado à parte por honorários de médicos que fazem parte da rede do plano.
- Materiais Cirúrgicos Especiais ou Importados: Frequentemente, o médico solicita materiais, próteses, órteses ou equipamentos específicos que, segundo a operadora, não estão incluídos na “tabela” ou “lista” de materiais cobertos pelo plano. Se o material é essencial para o sucesso da cirurgia e foi indicado pelo médico assistente (que tem a autonomia para definir o melhor tratamento), o plano de saúde é obrigado a cobrir, mesmo que seja importado ou de alto custo. Negativas baseadas apenas no alto custo ou na origem do material são, em geral, ilegais.
- Despesas Hospitalares: Embora a internação cirúrgica seja coberta, podem surgir cobranças adicionais relacionadas a diárias em unidades de terapia intensiva (UTI) que o plano alega não cobrir integralmente, taxas administrativas “extras”, ou custos de acompanhante que deveriam ser cobertos em casos específicos (como para crianças, idosos ou pessoas com necessidades especiais).
- Medicamentos e Taxas Durante a Internação: Todos os medicamentos, gases medicinais, transfusões de sangue e hemoderivados utilizados durante a internação cirúrgica devem ser cobertos pelo plano. Cobranças à parte por esses itens são indevidas.
- Home Care ou Reabilitação Pós-Cirúrgica: Em alguns casos, o médico pode indicar cuidados domiciliares (home care) ou sessões intensivas de fisioterapia e reabilitação após a alta hospitalar. A cobertura desses serviços depende da previsão contratual e da indicação médica, mas muitas operadoras resistem em cobrir integralmente ou pelo tempo necessário, gerando novos custos para o paciente.
O Que a Lei e a ANS Dizem Sobre a Cobertura Dessas Despesas?
A regra é clara: tudo o que for essencial e necessário para a realização do procedimento cirúrgico e para a recuperação do paciente, conforme indicação médica, deve ser coberto pelo plano de saúde, desde que o procedimento em si esteja coberto.
- Honorários Médicos: A cobrança de honorários “por fora” por médicos da rede credenciada é uma prática abusiva e proibida pela ANS. O médico deve buscar a remuneração junto à operadora, e não diretamente do beneficiário.
- Materiais Cirúrgicos: Se o material (prótese, órtese, tela, fio especial, etc.) é indispensável para o sucesso da cirurgia, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir sob a alegação de alto custo, falta de previsão no Rol (se for parte integrante do procedimento listado) ou por ser importado. A escolha do material é prerrogativa do médico assistente, baseada na condição clínica do paciente.
- Internação e Despesas Hospitalares: A cobertura da internação cirúrgica, incluindo diárias e taxas hospitalares inerentes ao procedimento, é obrigatória. A recusa em cobrir dias adicionais de UTI ou a cobrança por itens essenciais durante a internação (medicamentos, etc.) é, na maioria dos casos, ilegal.
A Prática Abusiva do “Descredenciamento Branco”
Um ponto de atenção é a prática conhecida como “descredenciamento branco”. Isso ocorre quando o plano de saúde mantém o hospital ou a clínica no papel como “credenciado”, mas na prática inviabiliza o atendimento para determinados procedimentos ou impõe condições tão ruins aos médicos que estes acabam cobrando à parte do paciente. Essa é uma forma velada de negar cobertura e burlar as obrigações contratuais. Se você se deparar com um médico da rede que insiste em cobrar honorários à parte, isso pode ser um indício dessa prática abusiva.
O Papel da Indicação Médica e a Importância dos Relatórios
A indicação do médico assistente é um fator determinante na análise da necessidade de um procedimento ou material. Por isso, é fundamental que o médico forneça um relatório detalhado e bem justificado, explicando a urgência (se houver), a necessidade da cirurgia, os materiais específicos indicados e os potenciais riscos caso o tratamento não seja realizado ou seja feito com materiais inferiores. Este relatório é uma peça-chave para garantir seus direitos perante o plano de saúde ou na Justiça.
O Que Fazer Diante da Cobrança de Custos Adicionais ou Negativa de Cobertura?
Se você for cobrado por custos adicionais da cirurgia que considera indevidos ou se o plano de saúde negar cobertura para a cirurgia ou algum material essencial, siga estes passos:
- Documente Tudo: Guarde todos os documentos: pedido médico, relatório médico detalhado, negativa do plano de saúde por escrito (protocolo de atendimento, e-mail, carta), boletos de cobrança, notas fiscais, contrato do plano de saúde.
- Busque Esclarecimentos com o Plano: Contate a operadora e peça explicações formais sobre a cobrança ou a negativa. Anote protocolos de atendimento e nomes dos atendentes.
- Recorra à ANS: Você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intermediar a situação ou aplicar multas à operadora, mas nem sempre resolve o problema a tempo, especialmente em casos de urgência cirúrgica.
- Procure Ajuda Jurídica Especializada: Esta é, muitas vezes, a medida mais eficaz, especialmente em casos de negativa de cobertura para cirurgias urgentes ou materiais essenciais. Um advogado especialista em direito da saúde poderá analisar seu caso, notificar o plano de saúde e, se necessário, ingressar com uma ação judicial (com pedido de liminar) para garantir a cobertura imediata da cirurgia e de todos os custos a ela inerentes.
Não Aceite Cobranças Indevidas
Passar por uma cirurgia já é desafiador. Ter que lidar com a burocracia e, pior, com cobranças indevidas do plano de saúde, torna o processo ainda mais desgastante. É essencial saber que você tem direitos e que o plano de saúde cobre muito mais do que, às vezes, quer fazer parecer.
Os custos adicionais da cirurgia que são necessários para o seu tratamento e recuperação, quando indicados pelo seu médico, devem ser arcados pela operadora. Não hesite em questionar cobranças e buscar seus direitos.
Seja honorários médicos “por fora”, materiais negados ou qualquer outra despesa relacionada diretamente ao procedimento cirúrgico coberto, a lei está do lado do consumidor. Na dúvida, procure sempre a orientação de um advogado especialista. Ele será seu maior aliado na garantia do seu direito à saúde e à cobertura integral do seu tratamento.
